bulochnikov (bulochnikov) wrote,
bulochnikov
bulochnikov

Category:

Про правила запреты и правила применения обезболивающих без пропаганды.

к нашумевшей трагедии

Одним из основных постулатов Руководства ВОЗ «Обезболивание при раке» является необходимость использования для лечения боли опиоидных анальгетиков в неинвазивных (неинъекционных) формах. Этот постулат лежит в основе всех современных руководств для онкологов и для специалистов по паллиативной помощи и практики паллиативной помощи в разных странах мира. Для обеспечения данной нормы в странах ЕС применяются 59 различных опиоидных препаратов в неинвазивных формах из 23 разных молекул опиоидов.

По данным доклада «Наличие психоактивных средств, находящихся под международным контролем: обеспечение надлежащего доступа для медицинских и научных целей» (2010 г.) Международного комитета по контролю над наркотиками Россия занимает 38 место (из 42-х) в Европе и 82 место в мире по доступности наркотического обезболивания. По данным того же доклада, уровень медицинского потребления наркотических лекарственных средств в России составил 107 статистических условных суточных доз (СУСД) на миллион человек в сутки, что причисляет Россию к группе стран с недостаточным уровнем потребления этих лекарств (100-200 СУСД на миллион человек в сутки; меньше 100 СУСД – крайне недостаточный уровень потребления). Для сравнения, уровень потребления наркотиков в медицинских целях в США составляет 39 487 СУСД, в Германии — 19 319 СУСД, во Франции — 6 764 СУСД, в Беларуси — 156 СУСД на миллион человек в сутки.

По расчетам руководителя Центра паллиативной помощи онкологическим больным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена Г.Р. Абузаровой, в России в обезболивающих препаратах нуждаются 433 тысячи человек с онкологическими заболеваниями. Из них 35% (152 тыс. человек) нуждаются в обезболивании слабыми опиоидными анальгетиками (трамадол) и 49% (212 тыс. чел) — сильными опиоидными анальгетиками.

В отличие от стран Европы в России в медицинских целях используются только три молекулы опиоидов (морфин, фентанил, трамадол) и четыре неинвазивные лекарственные формы.

По данным ФГУП «Московский эндокринный завод» за 2008 (предкризисный) год терапию неинвазивными формами наркотических лекарственных средствами получали 26 358 больных (из них 15 891 человек — в Москве), что составляет 13,2% от потребности. Очевидно, что уровень обеспеченности неинвазивными наркотическими лекарственными средствами в России неравномерен. Наркотическое обезболивание наиболее доступно в Москве — 22,7% от минимальной расчетной потребности. В восьми субъектах федерации: Алтайском крае, Кабардино-Балкарии, на Чукотке, в Республике Саха (Якутия), Республике Тыва, Хабаровском крае, Еврейской автономной области, Республике Чувашия — неинвазивные формы наркотических анальгетиков не применяются. Таким образом, в Российской Федерации рекомендации ВОЗ по обезболиванию больных при раке не соблюдаются на большинстве территорий.

Проблема ограниченного использования наркотических анальгетиков вызвана целым комплексом взаимосвязанных причин, сходных для разных стран мира.


Правовые и административные причины

Определенные шаги в преодолении правовых и административных барьеров сделаны.

В ст. 19 323-ФЗ от 23 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

При Министерстве здравоохранения России создана рабочая группа по изменению нормативно-правовых актов по обороту наркотических и психотропных лекарственных средств, куда впервые вошли представители из разных областей медицины и общественных организаций.

Вступил в силу приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, их учета и хранения», в котором:
- определено, что назначение наркотических препаратов производится пациентам с болью любого генеза самостоятельно врачом-специалистом или лечащим врачом (врачебная комиссия собирается только по специальному решению руководителя медицинской организации),
- предусмотрена норма о возможности назначения либо выдачи пятидневного запаса обезболивающих препаратов при выписывании пациента с хроническим болевым синдромом из стационара на амбулаторное лечение,
- исключена норма об обязательном прикреплении больного, получающего наркотические лекарственные средства, к конкретной аптеке.
Есть и другие прогрессивные изменения.

Вместе с тем, в России отсутствует сформулированная политика в области доступности наркотических лекарственных средств для медицинских целей. В ст. 4 ФЗ от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» даются основные принципы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, ни один из которых не декларирует их наличие и доступность для медицинских целей. По мнению проф. МНИОИ им. П.А.Герцена Н.А.Осиповой, государственная политика доступности наркотического обезболивания должна быть сформулирована, так как этот шаг может продемонстрировать политическую волю и дать импульс продвижению современных методов лечения боли в России.

Ст. 25 ФЗ от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» устанавливает, что отпуск наркотических средств «запрещен… по рецепту, выписанному более пяти дней назад». Учитывая продолжительность выходных и праздничных дней в нашей стране и ряд других причин, срок действия рецепта должен быть увеличен до 14 дней. Для сравнения, в Великобритании рецепт действует 28 дней, во Франции – 28 дней, в Польше- 14 дней, в США – 60 дней, в Германии – 7 дней.

Несмотря на прогрессивные новшества, появляющиеся в нормативно-правовой базе федерального уровня, нормативные акты субъектов Российской Федерации, регулирующие оборот наркотических и психотропных лекарственных средств, не приведены в соответствие с нормативными правовыми актами, принимаемыми на федеральном уровне и содержат архаичные нормы. Так, например, Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.2004 №257 отстает от норм Приказа Минздрава РФ от 12 ноября 1997 г №330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ», в части, касающейся отмены п.7 «Правил хранения и учета наркотических средств и психотропных веществ и специальных рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях» (Приложение №5 к Приказу Минздрава РФ от 12 ноября 1997 г №330). Московский приказ до сих пор требует одновременного присутствие врача и медицинской сестры при введении пациенту наркотического лекарственного средства, тогда как на федеральном уровне эта норма давно отменена. Необходимо провести анализ соответствия нормативных правовых актов субъектов федерации федеральным нормативным правовым актам, и внести соответствующие изменения в нормативные акты субъектов.

На федеральном уровне отсутствуют стандарты терапии боли при онкологических и других заболеваниях, сопровождающихся хронической болью. МНИОИ им. П.А. Герцена разработал и передал в Министерство здравоохранения для утверждения 259 стандартов по оказанию медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, в которых
предусмотрена терапия хронической боли современными опиоидами. Отдельно подан на рассмотрение стандарт по терапии хронической боли в онкологии. Эти документы должны быть утверждены.

Культурные и социальные

К сожалению, в базовых учебных программах медицинских ВУЗов и в программах последипломного образования врачей лечению хронического болевого синдрома уделяется недостаточное внимание. В результате, врачи не владеют методиками лечения боли и слабо ориентированы в нормативной правовой базе, регулирующей процедуру назначения и выписывания наркотических лекарственных средств.

Пациенты боятся использовать даже назначенные наркотические лекарственные средства из-за опасения возникновения зависимости, тогда как грамотно назначенные препараты, применяемые в ротации и под контролем врача, крайне редко вызывают зависимость. В случае исчезновения показаний к применению наркотических анальгетиков врач поможет правильно и постепенно снижать дозу анальгетика, избежав появления синдрома отмены.

Недостаток знаний у врачей и пациентов и малая доступность сильных опиоидных анальгетиков часто приводит к тому, что боль пытаются лечить нестероидными противовоспалительными препаратами, в 3-5 раз превышая максимальные суточные дозы. Это приводит к развитию осложнений, которые в дальнейшем ограничивают возможности противоопухолевого лечения и противоболевой терапии сильными опиоидами.
Необходима поддержка инициатив по выпуску учебно-методической литературы и организации образовательных курсов в рамках высшего и последипломного медицинского образования по вопросам терапии боли в онкологии, неврологии, ревматологии, при лечении ВИЧ-инфекции, при оказании паллиативной помощи.
Экономические причины

В октябре 2012 года в ходе проводимого Минздравом России опроса субъектов федерации по вопросам доступности наркотического обезболивания пять регионов сообщили, что ограниченное использование современных неинвазивных лекарственных форм связано с их более высокой стоимостью. По расчетам главного специалиста Минздрава Ставропольского края по противоболевой терапии, стоимость трех суток противоболевой терапии гидрохлоридом морфина (инъекционная форма) составляла в 2012 году 186-233 руб., сульфатом морфина (таблетки, неинвазивная форма) – 566-755 руб., фентанилом (в неинвазивной трансдермальной форме) – 415-421 руб. Важно подчеркнуть, что более высокая стоимость неинвазивных форм наркотических анальгетиков в настоящее время не является ключевым фактором, препятствующим доступности обезболивания, однако может стать таковым в будущем.


Проблемы в системе распределения

В октябре 2012 г. в соответствии с письмом Минздрава России органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения провели анализ доступности наркотических и психотропных лекарственных препаратов для облегчения боли у тяжелобольных в амбулаторных условиях.
Большинство субъектов Российской Федерации полагает, что на доступность обезболивающей терапии влияет отсутствие у медицинских и аптечных организаций, в том числе расположенных в удаленных и труднодоступных местностях, лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ вследствие больших финансовых затрат по обеспечению требований по хранению наркотических средств, высоких тарифов на перевозку и охрану помещений хранения наркотических средств (более 40% субъектов Российской Федерации). Также пять регионов пожаловались на отсутствие регламентации вопросов, связанных с охраной помещений хранения наркотических средств в аптеках, расположенных в сельской местности, в которой отсутствуют подразделения вневедомственной охраны (пять регионов). В связи с этим Министерством здравоохранения России разработаны проекты постановлений Правительства Российской Федерации:
- “О внесении изменений в Правила хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. №1148”
- “О внесении изменений в некторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ”.
Данные проекты постановлений предполагают:
- увеличение норматива запасов наркотических средств (психотропных веществ) для аптечных организаций, расположенных в сельской местности и труднодоступных местностях, до трех месяцев,
- предоставление права привлекать к охране помещений аптек, расположенных в сельских населенных пунктах, юридических лиц, имеющих лицензию на осуществление частной охранной деятельности, при отсутствии подразделений вневедомственной охраны при органах внутренних дел Российской Федерации,
- предоставление права юридическим лицам осуществлять перевозку психотропных веществ, включенных в список III, без сопровождения охраны.
Принятие данных постановлений правительства могло бы стать частью решения проблем, связанных с распределением наркотических лекарственных средств.

Еще одна проблема – невозможность приобретения опиоидных препаратов при наличии показаний и назначения врача. Основные неинвазивные опиоидные препараты включены в перечни ЖНВЛС и ДЛО и должны предоставляться гражданам на льготных условиях. Однако не все люди, проживающие в России, имеют право на льготное лекарственное обеспечение. Люди, не оформившие инвалидность или не имеющие российского гражданства, не могут получать данные препараты по льготным рецептам. Возможности купить необходимый обезболивающий препарат за деньги у людей нет. В ноябре 2012 года в Мосгорсуде рассматривалась кассационная жалоба по делу № 22-15168/2012. Подсудимая пояснила, что приобрела героин для личного использования, так как имеет многочисленные переломы конечностей и врожденные заболевания. Наркотики употребляет в качестве обезболивающего, так как лекарства, имеющиеся в свободной продаже, ей не помогают, а получить рецепт на наркотическое обезболивание она не может в связи с отсутствием российского гражданства. Суд переквалифицировал дело с ч. 3 на ч. 2 ст. 228 УК, не найдя оснований для привлечения к ответственности за сбыт. Однако сам факт такого судебного разбирательства свидетельствует о наличии нерешенной проблемы. Необходимо предоставить пациентам реальную возможность приобретать наркотические лекарственные средства за свой счет при наличии показаний и правильно оформленного рецепта от врача.

Очевидно, что проблема малой доступности наркотического обезболивания является комплексной и не может быть решена в одночасье. Необходима система мер. В первую очередь нужно
- принять разработанные Министерством здравоохранения Российской Федерации нормативные правовые акты,
- инициировать модернизацию нормативной правовой базы субъектов Российской Федерации,
- организовать мониторинг доступности обезболивания в регионах для того, чтобы оценить эффективность мер, принятых в области совершенствования нормативной базы,
- приложить усилия к образованию медицинских работников в части лечения боли и ориентированности в правовых вопросах, связанных с обезболиванием и оборотом наркотических и психотропных веществ.

PS Это далеко не все проблемы. Эту информацию я передавала многим официальным лицам на самых разных уровнях. Увы, пока без эффекта. Я считаю, что в первую очередь можно решить проблему модернизации региональной нормативно-правовой базы (попросту подтянуть региональные приказы до обновленных федеральных). Увы, плетью обуха не перешибешь. В том смысле, что сдвинуть дело с мертвой точки у меня не получается.

PPS Справедливости ради хочу сказать, что из аппарата Вице-премьера Правительства РФ Ольги Голодец на имя Министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой направлено 28 января письмо о том, чтобы вопрос совершенствования нормативной базы регионов в части назначения и выписывания наркотических лекарственных средств включили в план селекторных совещания. Ольга Голодец меня услышала.

Из комментариев: kromanionez: Удивительно, США вроде полицейское государство как и Россия впрочем - но видимо кто то из влиятельных сенаторов или сам онкологией болел или близкий болел. Довели до ума законы там - и рецепт 60 дней и пайка жирнее всех.
Я тоже на эту тему писал - не так научно и без таког знания предмета как у Вас, но все таки гляньте если не затруднит.

Tags: Ваше здоровье!, Законы
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 4 comments